Sigorta Temyiz 'Tıbbi Gerekli' Anlamı Bağlıdır

Martine G. Brousse tarafından

Martine hakkında daha fazla bilgi edinin Sitemizde

Sigorta inkarları alanında, “tıbbi gereksinimin olmaması” için verilenlerden çok daha fazla rahatsız edici oluyor. Doktorunuz bir tedavi veya prosedür reçete ederse, tıbbi olarak gerekli olmalı, değil mi?

Değişir. “Tıbbi olarak gerekli” farklı anlamları vardır. Durumunuz için hangisinin geçerli olduğunu anlamak, itiraz seçeneklerinizi belirler.

1. Standart Tıbbi Uygulama

“Tıbbi olarak gerekli” nin en yaygın tanımı “bir durumun başlangıcını önlemek, bir hastalığın ya da durumun etkilerini azaltmak ya da iyileştirmek ya da bir bireyin maksimum işlevsel kapasiteyi elde etmesine ya da sürdürmesine yardımcı olmak için makul bir şekilde hizmet / prosedür / tedavidir. ”

Sigorta açısından bakıldığında, bu sonuca ulaşmanın en ekonomik, en az invaziv, en verimli yolu tercih edilen seçenek.

Reçetenizin marka olduğunu varsayalım, ancak reçetesiz veya genel alternatifler kullanılabilir. Çoğu durumda, daha pahalı olan ilacın tıbbi gerekliliği haklı gösterilmeyecektir.

Cerrahi veya invaziv bir müdahale önerildiğinde, tıbbi gereklilik başka hiçbir farmasötik, daha tutucu veya invaziv olmayan tedavilerin belirtilmediği anlamına gelir.

2. Sigorta poliçeniz

Sigorta web sitenizi ziyaret etmek aydınlatıcı olabilir. Aynı prosedürün veya ilacın kapsamı sigorta şirketinden sigortacıya değişiklik gösterebilir. Pahalı sürprizlerden kaçınmak için bir servisin veya reçetenin politikanız kapsamında olduğunu daima doğrulamanız önerilir.

Kısıtlamalar genellikle daha ucuz veya daha az radikal alternatiflere sahip olan veya “seçmeli” olarak kabul edilen prosedürler üzerinde bulunur. Sigortacı, hastanın yaşamının veya refahının hemen tehlikede olmadığını veya durumun daha fazla yoldan yönetilebileceğini iddia edebilir. Konservatif yaklaşım, daha sert önlemler için tıbbi gereklilik genellikle reddedilir.

Örneğin diz değiştirme: Doktorunuz acil müdahale ameliyatı önerebilir, ancak sigortacınız durum daha ciddi hale gelene veya iyileşme olmadan belirli bir süre devam edene kadar fizik tedavi ve farmasötik ağrı yönetimi gerektirebilir.

3. Gıda ve İlaç İdaresi

Bir ilacın veya tedavinin kullanılması için Gıda ve İlaç İdaresi tarafından onaylanmamışsa veya spesifik teşhisi için belirtilmemişse (“kapalı etiket” olarak bilinir), kabul edilen istisnalar geçerli olmadıkça tıbbi olarak gerekli değildir.

Bir ilacın en önemli kriteri NCCN Uyuşturucu ve Biyolojik Ürünler Bölümü'nün “ilaçların incilidir” listelenmesidir. Eğer etiket dışı bir kullanım yayınlanmışsa, sigortanız bunu kabul edebilir. Etiket dışı kullanım FDA onaylı olmasa bile, derlemede listelenmesi onun tıbbi topluluk içinde kabul edilmiş bir kullanım haline geldiğini gösterir.

4. Hekim

Profesyonel deneyime dayanarak, tedavi eden doktorunuz standart protokolü atlayarak tezgah üstü versiyondan daha güçlü bir reçete yazabilir. Ayrıca tıbbi ve diğer kriterleri temel alan daha hızlı ancak daha büyük bir çözüm için daha uzun vadeli bir yaklaşımı göz ardı edebilir.

5. Tercihleriniz

Bir fatura yöneticisi olarak, kolaylık ve kişisel tercihlerin özel bir reçete veya tedavi talep etmenin temeli olduğu durumlarda payımı gördüm.

Norm, daha az maliyetli, daha kısa fakat zayıflatıcı bir tedaviye hak kazandığı zaman daha nazik fakat daha uzun bir kemoterapi geçirmeyi tercih eden genç bir anne, ancak pazarlama reklamlarına dayalı talepler, arkadaşlardan ve aile üyelerinden tavsiye ya da ayrım gözetmeyen İnternet araştırması yapılmayacaktır.

Medikal hizmet sağlayıcılar belirli bir ilacı reçetelemeye ya da bir hastayı ya da hastayı test etmeleri için hastaya başvurmak isteyebilirler. Hasta tarafından onaylanmamış beyanlara dayanarak, tam olarak belirtilmedikleri zaman ciddi müdahalelere başvurmalarına yol açabilirler.

Sesle desteklenmeyen uygun tıbbi kayıtlar, bu gibi durumlarda tıbbi gerekliliği kanıtlamak zor olacaktır.

Bakış açısına bağlı olarak tıbbi zorunluluk birçok biçime sahiptir. Genellikle kurulan protokolleri takip eder. Sigortanız reddedildiğinde, yayınlanmış politikalar, FDA yönergeleri veya standart tıbbi uygulamalar da dahil olmak üzere belirli nedenlere dayanmaktadır. Diğer geçerli açıklamalar tıbbi kayıt eksikliğini, yetersiz gerekçelendirmeyi veya eksik yetkilendirmeyi içerir.

Sigortacı, özel durumunuzda olağandışı bir hizmete olan ihtiyacı destekleyen kanıtlar alana kadar, kararın değişmesini beklemek kayıp bir neden olabilir.