Tıbbi Gereklilik: Başarılı Temyiz Başvurusu

Martine Brousse tarafından

Martine hakkında daha fazla bilgi edinin Sitemizde

Daha önceki bir makalede belirtildiği gibi, “tıbbi zorunluluk”, kim olduğunu iddia edenlere dayanarak, çeşitli anlamlar alır.

Sonunda, bir hizmetin tıbbi olarak gerekli olup olmadığı konusundaki son söz, sigortanız, kılavuzları, sağlık politikanızın koşulları ve hak talebinizi destekleyen belgeler ile ilgilidir.

Kazanmak için zor olan itirazları ele geçirmenize yardımcı olacak bazı ipuçları.

1. Standart tıbbi uygulama itiraz

Genel olarak, siz (ve doktorunuz) normal, iyi kurulmuş standart bakımın takip edildiğini göstermelisiniz. Özetle, daha nazik, daha ucuz, normal tedavi yöntemi reçete edildi ve işe yaramıyor.

Reçetenizin marka adı olduğunu ve tezgah üstü alternatiflerin olduğunu varsayalım. Satın alırken daha yüksek veya toplam maliyet karşılığında sorumludur. Tıbbi gereklilik, OTC veya jenerik versiyonların belirli bir süre boyunca denenmesi, haklı olarak kötüleşmemesi, ciddi bir yan etkinin ortaya çıkmaması veya tersi olarak belirtilmesi halinde haklı çıkarılacaktır.

Cerrahi ya da invaziv bir müdahale önerildiğinde, tıbbi gerekliliğin kanıtlanması, önceki konservatif, farmasötik ya da noninvaziv tedavilerin denendiğini ve artık geçerli olmadığını ya da hiçbir zaman etkili olmadığını gösteren kayıtları gerektirir.

2. Sigorta yönergeleri temyiz

Bu itiraz kazanmak daha zor olacak, ancak tüm umutlar kaybolmayacak. Bir sözleşmenin şartları geçerli olduğu için, manevra alanı sıkıdır.

Konservatif önlemler kullanıldıysa ve sağlığınıza onarılamaz bir zarar vermesi noktasında etkisiz hale gelirse tıbbi gereklilik ortaya çıkacaktır. Öngörülen tedavinin uygulanmaması halinde, günlük yaşamınız üzerindeki olumsuz etkinin, profesyonel faaliyetlerin ve / veya zihinsel veya duygusal durumunuzun detaylı açıklamaları sunulmalıdır.

Eski bir yaralanma nedeniyle yoğun sırt ağrınız olduğunu söyleyelim. Politikanız, durumunuz ne akut ne de yaşamınız için tehlikeli olduğu için ameliyatı kapsamaz. Ağrı yönetimi modaliteleri, fizik tedavi ve brace gibi malzemeleri kapsayacaktır.

Potansiyel riskler (ağrı haplarına bağımlılık), azalan yaşam kalitesi (hareket kaybı), işinizi yapamamanız (oturamaz veya süremez) ya da yeni ilgili koşulların (depresyon) başlaması başarı şansı doğurur. Tıbbi kayıtlar, öngörülen yaklaşımı haklı kılan açıkça sıra dışı ve ciddi durumlar göstermelidir.

3. FDA bazlı temyiz

Şimdi doktorunuzdan işbirliğinin vazgeçilmez olduğu bir dünyaya giriyoruz.

Eğer tedaviniz “off-label” (FDA tarafından onaylanmadı) ya da teşhisi uygun görülmüyorsa, son derece teknik klinik belgeler sunulmadıkça bir itiraz kazanma olasılığınız yoktur. ABD'deki birçok uzmanlık kaynağı sadece doktorlara açıktır ve başka yerlerde destekleyici bilgi aramak, araştırma ve dil becerilerinizi test edecektir.

Reçeteli bir tedavinin yurt dışında kanıtlanmış ve etkin bir etiket dışı kullanımı varsa, ABD uyuşturucu denemelerinde (en azından II. Aşama) veya hakemli çalışmaların bir parçası olarak, değerlendirilmek üzere olabilir. Hekimin kararını destekleyen literatür tıbbi dergilerde yayınlanmışsa, saygın kaynaklardan bulunabilir ya da uyuşturucu NCCN Compendia'da (“ilaçların İncil'i”) listeleniyorsa, sigortanız bunu güvence altına alabilir.

Doktorunuzun gerekçeleri ve makaleleri, makaleleri ve araştırma belgelerini teslim etmeye hazır olması gerekir. Gerçekleri tarafından desteklenen akıl yürütmesi, tıbbi kayıtlarda, yerleşik ve standart kuralların dışında olduğu için kapsamlı bir şekilde ayrıntılandırılmalıdır. Değilse, kendinize sorun: Tedavi hangi tıbbi gerekçelerle verildi?

Bu tip temyiz, kanıtların karmaşık doğası ve kaynaklara kısıtlı erişim nedeniyle hastalar tarafından nadiren üstlenilmektedir.

Sonuç olarak

Diğer doktorların kayıtları, gösterilen etki, ayrıntılı geçmiş tedaviler ve sonuçları grafiğinizde dosyada olmalıdır. Ödeme için Medicare kuralı “Tıbbi kayıtlarda değilse, gerçekleşmedi.” Diğer her sigorta kuruluşu bu gerekçeyi izliyor. Tıp mesleğinin bir üyesi bunu belirtmedikçe ya da yazılı bir kanıtınız olmadıkça, bunun çok az bir şey ifade ettiği anlamına gelir. Bir eczaneden çıkmış bir tarih gibi, eski fayda açıklamaları da olurdu. Ofisteki bir kişiden ya da hekim tarafından imzasız bir mektubun yazdığı bir mektubun değeri yoktur.

Unutmayın: Bir itirazda bulunmak iki şey gerektirir. Bir hak talebinin neden yeniden işleneceğini veya reddedilmesinin nedenini belirtmelisiniz ve alacağınız kadarıyla ilgili, yasal belgelerinizi kanıtlamalısınız.