İlaç Formülünüz: Nasıl Çalışır ve Bilmeniz Gerekenler

Sağlık sigortanızda bir reçete almak için çemberlerden atlamak zorunda kalıyorsanız, ilaç formülleri hakkında ilk elden bilgi sahibi olursunuz.

Sağlık sigortası söz konusu olduğunda, ilaçlar diğer tıbbi maliyetlerden farklıdır. Sigortacılar, kodlanmış faturalandırma yoluyla reçete ödemelerini, doktor ziyaretleri, sınavlar veya hastane hizmetleri için ödeme şekillerini ödememektedir. Bunun yerine, formüller ya da yardım etmeyi kabul ettikleri onaylanmış ilaç listelerine sahipler, bu nedenle reçetenizi doldurduğunuzda tam ücret ödemezsiniz.

Formüler sürecin sizin ve sigortacınızın için para biriktirmesi bekleniyor, ancak bu genellikle bir güçlük. Pahalı bir ilacı almak için ilk önce benzer bir denemeyi deneyebilir veya doktorunuza ihtiyacınız olduğunu kanıtlayabilir ve bu da haftalarca sürebilir.

Şu anda böyle bir durumla karşılaşmasanız bile, ilaç formülerlerinin nasıl çalıştığını öğrenmek için birkaç dakikanızı ayırın. Yolda bir kol ve bir bacak ve baş ağrısı olabilir.

İlaç formülerleri nasıl belirlenir?

Bir formüler üzerindeki ilaçlar, eczane ve terapötik (P & T) komitesi olarak bilinen sigorta şirketinizden bağımsız bir uzman panel tarafından seçilir. Bu paneller arasında doktorlar, hemşireler, eczacılar ve diğer klinik uzmanlar bulunur.

P & T komitesi, üzerinde çalıştığı formülü geliştirir, yönetir ve günceller. Grup, formülerliği güncel tutmak için yeni ilaçları, güvenlik verilerini, FDA onaylı reçeteleme bilgilerini, klinik çalışma sonuçlarını ve doktor tavsiyelerini tartışmak için düzenli olarak toplanır. Sonuç olarak, formüler üzerindeki ilaçlar herhangi bir zamanda değişebilir.

Komite genellikle masraf kararlarını, formülü işleten üçüncü taraf bir şirket olan sigortacıya veya eczane yardım yöneticisine bırakır. İki veya daha fazla ilaç eşit derecede etkili ve güvenli olduğunda ve benzer şekilde fiyatlandırıldığında, diğer faktörler de devreye girebilse de, her ikisi de formüle dahil edilebilir.

İlaç formülerleri nasıl çalışır?

İlaç formülleri genellikle sağlık sigortanızın herhangi bir hastalık veya endikasyon için en azından kısmen ödemeyi kabul ettiği ilaçların listesi olarak tanımlanır. Bu doğru olsa da, durumunuz için size doğru ilacı almak için bir işlem de içeren karmaşık bir listedir. Bu, doktorunuzun belirttiği ilk kişi olmayabilir.

Formülerler, fiyat olarak adlandırılan, iki veya beş gruba ayrılırlar. Her katman tipik olarak eczanede ilaç için ödediğiniz sabit bir oran olan bir copay ile ilişkilendirilir. İşte dört katmanlı bir formülere bir örnek verelim, ancak sizinki biraz farklı olabilir:

• Katman 1, 20 $ copay: çok düşük maliyetli ilaçlar, çoğunlukla jenerik.
• Katman 2, 40 $ kopya: daha yüksek maliyetli jenerik ilaçlar ve düşük maliyetli marka ilaçları.
• Tier 3, 60 $ copay: jenerik olmayan markalı ilaçlar.
• Tier 4, 100 $ + copay: en yüksek maliyetli ilaçlar veya kemoterapi gibi özel ilaçlar.

Bazı sağlık planlarında, sadece copay'lara ödeme yapmak için düşmeden önce düşüğünüzü karşılayana kadar uyuşturucu için tam ücret ödemeniz gerekir - ki bu yüksek bir kazanılabilir sağlık sigortası planında en yaygın olanıdır. Copay'lar yerine, diğer formülerler, ilacın maliyetinin bir yüzdesini, genellikle% 10 ila% 40'ını ödediğiniz madeni paraları kullanabilir.

İlaveten, ilaç formülerleri sigorta şirketi tarafından değişir ve aşağıdaki kısıtlamalardan birine sahip olabilir:

• Önceden izin: Doktorunuz belirli bir ilacı reçete etmek için sigortacınızdan izin almalıdır.
• Adım terapisi: Yeni veya pahalı bir ilaç kullanabilmeniz için önce aynı endikasyon için daha düşük fiyatlı bir ilaç denemelisiniz.

Bu süreçler biraz zaman alabilir, ancak sigortacınız ve sizin için maliyetleri düşük tutmaları amaçlanır. Birçok durumda, “bazı hastalar için yenilikçi ve yararlı olsa da, daha büyük hasta popülasyonları için gerekli olmayan yeni ve daha pahalı ilaçlar var” diyor ülkenin en büyük eczane faydaları yöneticisi olan Express Scripts'in sözcüsü Jennifer Luddy. Birçok durumda, aynı zamanda çalışan ve daha az maliyetli olan benzer bir ilaç mevcuttur.

Formülünüzde çalışmak

Uyuşturucu masraflarınızın bir kısmı, ne tür bir sigorta planına sahip olduğunuza ve ilacın hangi seviyeye bağlı olduğuna bağlı olacaktır. Bir HMO veya EPO gibi daha rehberli bir sağlık planında, doktorunuzun muhtemelen formüleriniz hakkında bilgi sahibi olması ve hangi ilaçları reçete edeceğini veya kolayca görebileceğini bilir. Bir PPO veya servis noktası (POS) planınız varsa, sigorta portalınızdan yazdırıp elektronik bir kopyasını getirip getirmediğiniz, formülerinizin bir kopyasını ziyaretlerinize getirmeniz yararlı olabilir.

Aldığınız bir ilaç formülden çıkarılırsa, sigortacınız size yazılı bir bildirim sunmalıdır. Eğer bir Medicare yararlanıcısınız ve ilacınız formüler olmuyorsa, ilaca 60 gün değerinde ilaç da verilebilir, böylece farklı bir ilaca geçme zamanınız olur.

Eczanenizin avantajlarının bir parçası olarak, ilaçlarınızı nasıl aldığınıza göre para tasarrufu sağlayabilirsiniz. Çoğu formüller, ilaçlarınızı bir tuğla-harç eczacısına gitmek yerine posta yoluyla almanız için bir seçeneğe sahiptir. Uyuşturucularınız hakkında sorularınız varsa, posta siparişi servisini arayabilir ve eczacılara, tıpkı bir eczaneye gittiğiniz gibi sorabilirsiniz.

Doktorlar ve hastaneler gibi, eczanelerin de bir sağlayıcı ağına ait olabileceğini bilmiyor olabilirsiniz. Sigortacılar genellikle, siz ve sigortacınıza belirli ilaçlar için daha düşük fiyatlar sunan tercihli ağ eczanelerine sahiptir.“Bazı planlar geniş ağlar sunuyor, ancak diğerleri de“ tercih edilen bir eczane ağı ”sunabilir,” diyor Luddy. “Planınız tercih edilen bir ağa sahipse, tercih edilen ağda bir eczane kullanıyorsanız muhtemelen daha düşük bir kopyaya sahip olacaksınız.”

Listelenen tercih edilen veya posta siparişi veren bir eczane olup olmadığını görmek için sağlık planınızın web sitesine bakın.

Lacie Glover, kişisel finans sitesi olan Investmentmatome'de bir personel yazarıdır. Email: [email protected]. Twitter: @LacieWrites.