Denge Faturalandırması Nedir?

Bu sayfa güncel olmayabilir gibi görünüyor. En yeni içeriğimiz için lütfen Investmentmatome’in sağlık merkezini ziyaret edin.

Beklenmedik bir şekilde büyük bir tıbbi fatura almanın talihsiz deneyimini yaşadıysanız, bakiye faturalamanın ne anlama geldiğini öğrenmek zorunda kaldınız. Dengeleme faturalandırması, faturalandırılan faturalandırılanlar, sağlayıcının toplam faturalandırılan ücretleri (yani doktorunuzun veya başka bir hizmet sağlayıcınızın aldığı hizmet bedeli) ile sağlık sigortası planınızın neye izin verdiği ve ödeme yaptığı arasındaki fark faturalandığında ortaya çıkar. Bu faturalandırma uygulaması, genellikle ağ dışı hizmetler aldığınızda ortaya çıkar.

Denge faturalaması neden gerçekleşir?

Tarih dersiyle başlayalım. 1970'li yıllarda yönetilen bakım planlarının büyümesinden önce “tazminat” sağlık planları baskın sağlık sigortası tipidir. Bu planlar şöyle çalıştı: Hastalar doğrudan bakımları için doktorlara veya hastanelere ödeme yaptılar ve geri ödeme için “tazminat” sağlık planına ilişkin taleplerini sundular. Planlar her zaman tam tutarı ödemedi, bu yüzden hastalar dengeden ayrıldılar.

Gelecek nesil sağlık sigortası, hizmet sağlayıcıların sağlık planlarıyla doğrudan sözleşme yapmaya başladıkları ve daha fazla hasta hacmine ve daha hızlı ödeme karşılığında fiyatlarında indirim sağlamaya karar verdikleri yönetilen bakım organizasyonlarını getirdi. Bu sözleşmeler, bir tedarikçinin hastaları bir planın izin verdiğinden daha fazlasına faturalandırma yeteneğini sınırlandırmıştır - büyük ölçüde “zararsız” şartlar olarak adlandırılanlar aracılığıyla. Bu, sağlık sigortası şirketleri ve sağlayıcıları arasındaki sözleşmelerin, sağlayıcıların hastayı, sağlık sigortası planı için sözleşmeli olanın ötesinde suçlamalar için fatura etmelerine izin vermediği anlamına gelir - hastaların kalan bakiyelerle bırakıldığı tazminat planları ile ilgili olarak gördüklerimiz için bir sorun sigorta ile bile.

Sorun burada ağ dışı bakım ile geliyor. Bu sağlayıcılar, ağdaki sağlayıcılar olarak dahil edilmemeyi seçtikleri için aynı sözleşme şartlarına uygun değildir. Devlet tarafından belirlenen sınırlamaların yokluğunda, faturalanan tutarı tahsil etmekte serbesttirler. Sağlık sigortanız sadece “izin ver” ve belirli bir ücret ödeyebilir ve ödenen miktarın ötesindeki kalan bakiye ödemeniz için ayrılacaktır - dolayısıyla “bakiye faturalaması” ifadesi.

Bir örnek

Sağlık sigortanızın, ağ içi bakım için izin verilen ücretlerin% 100'ünü karşıladığını, ancak ağ dışı bakımı için yalnızca% 50'sini kapsadığını varsayalım. Ağ dışı bir tesiste gerçekleştirilen bir görüntüleme prosedürünüz var ve sağlayıcı size 2,000 dolar fatura ediyor. Sağlık sigortanız sadece prosedür için 400 $ 'a izin verir.

Ağınızdan çıktığınız için, sigortanız yalnızca 400 $ 'lık ücretin% 50'sini öder ve size 200 $' lık bir sorumluluk yükler. Bununla birlikte, sağlayıcı hala ücretlendirilen tam 2.000 dolarlık ödemeyi, toplam faturanızın 2,000 dolar eksi 400 dolar veya 1,600 ABD doları artırmayı beklemektedir. Bu nedenle, taramanız için 1.800 dolar ödemeniz gerekir.

Denge faturalaması neden böyle bir sorundur?

• Karmaşık. Yukarıdaki örnekte görüldüğü gibi, bakiye faturalandırma, cepten çıkma maliyetlerini tahmin etmeyi zorlaştırabilir. Benzer bir örnekle sunulduğunda, Kaiser Aile Vakfı'na göre, Amerikalıların% 16'sından azı, kurum dışı hizmetlerden beklenen masraflarını doğru bir şekilde hesaplamıştır. Ayrıca, denge faturalandırma düzenlemeleri devlete göre değişir.
• Ağ içinde kalmak her zaman kolay değildir. Tabii ki, önleyici bakım ziyaretiniz için bir doktor bulmak, ağ içinde bulunan kimseler bu kadar karmaşık olmayabilir. Ancak, birçok doktor ve tesisi içeren acil veya hatta planlanmış bir prosedür söz konusu olduğunda, ağınızdan çıktığınızı bile bilmiyor olabilirsiniz. Örneğin, ikinci bir fikir vermek için gelen anestezist veya cerrah, ana cerrahınız olsa bile, ağ içinde olmayabilir. Prosedürünüz laboratuvar veya patoloji işini içeriyorsa, birçok hastane örnekleri ağ içinde olabilen veya bulunmayan dış gruplara gönderecektir.
• Ücretler yaygın olarak değişir. Tüketiciler, bir sağlayıcıdan diğerine ücretlendirmelerde geniş bir çeşitlilik gösteren bir opak fiyatlandırma sistemi ile karşı karşıya. Örneğin, bir Investmentmatome Health çalışması, hastanelerin aynı prosedür için 50 kata kadar daha fazla ücret alabileceğini buldu. Denge faturalaması, hastaları öngörülemeyen bir faturalandırma sisteminin tam gücüne maruz bırakır.
• Ağlar küçülüyor. Ne kadar çok hastanın ağ dışında bakım sağladıkları belirsiz olsa da, 2006 California Sağlık Kurumları Vakfı çalışması, hastaların% 11'inin her yıl ağ dışına çıktığını ortaya koymuştur. Ekonomik Bakım Yasası, ağ dışı hizmetlerin kullanımını artırarak, dar sağlayıcı ağların yükselişine neden oldu.
• Uygun Bakım Yasası'ndan cepten çıkarılacak maksimum miktarlar sadece şebeke içi bakım için geçerlidir. Cepten çıkan maksimum değerler, pahalı tıbbi bakımdan korunmanıza yardımcı oldukları için pozitiftir, ancak ağ dışı bakım için geçerli değildir. Bu, on binlerce tıbbi fatura ile sonuçlanabileceğinizi ve sigorta şirketinizin sorumlu tutulamayacağınızı gösterir.

Denge faturalandırıldınız mı? İşte bazı seçenekler:

• Ek teminat için sigorta planınıza başvurunuz. Burada reddedilen bir sağlık sigortası talebine itiraz için ipuçları.
• Bir indirim için sağlayıcılarla pazarlık yapın veya bakiye faturalandırılmamışsa tam bir iptal yazın.
• Devlet tabanlı bir dış itiraz kuruluna itiraz edin. Sigorta ve tedarikçileriniz yardım etmeyi reddederse, hükümete gitmeyi düşünün.

Shutterstock'un izniyle görüntü.