Faydaların Açıklanması (EOB) nedir?

Doktora gittikten sonra, çoğu insan sigorta şirketlerinden faydalar veya EOB ile ilgili bir açıklama alır. Ama bu ne? Genellikle "fatura değil" olarak etiketlenir, ancak bir tane gibi görünür. Bir EOB aldıysanız ve ilk tepkiniz karıştıysa, yalnız değilsiniz. İşte tipik bir EOB'nin bir dökümü.

EOB'unuzun üst kısmındaki bilgiler

EOB'nin üstü, sigorta şirketinizin adresini ve müşteri servis telefon numarasını içerir, böylece onlara sorularınızı cevaplayabilirsiniz. Ayrıca üste yakın bir yerde adınız, birincil poliçe sahibinin adı ve hasta kimlik (ID) numaranız bulunur. Birincil poliçe sahibiyseniz, adınız iki kez olabilir.

Üst kısımdaki diğer bölüm sağlık uzmanınızın bilgileridir. Birçok durumda, bu sizin doktorunuz olacaktır, ancak eğer görüntüleme veya laboratuar çalışması yapmışsanız, tesisin adı olabilir. Bu bölüm ayrıca bir işlem tarihine ve talep numarasına sahip olacaktır. Sağlık sigortanıza fatura edilen her hizmetin farklı bir hak talebi numarası olması nedeniyle, talep numarası kimlik numaranız veya politika numaranız değildir. Süreç tarihi, sigortanızın iddia ile ilgili kararını kesinleştirdiği gündür.

EOB'unuzun gövdesindeki bilgiler

Tanımlama bilgilerinin altında, sigorta şirketiniz genellikle iddiayı özetleyen kısa bir tablo veya bir tablo içerir. Tablo kafa karıştırıcı, bu yüzden ayrıntılı olarak ele alalım. Sigorta şirketlerinin EOB tablolarını aynı şekilde düzenlemediğini, dolayısıyla gördüğünüz sütunların burada olduğundan farklı bir sırada olabileceğini unutmayın.

Hizmet tarihi: Her bir hat genellikle servis tarihi ile başlar - doktora gittiğiniz gün veya prosedür gerçekleştirildiğinde. EOB'unuz bir ayakta tedavi prosedürü içinse, her bir hat aynı tarihe sahip olacaktır. Ama hastaneye kabul edildiysen ve bir gecede kalsaydın ya da karmaşık bir servis dizisi olsaydı, listelenen bir tarihten fazla olabilirdi.

Tıbbi fatura kodları: Aldığınız her hizmet, nasıl faturalandırılacağınızı belirleyen bir kodla tanımlanır. EOB'nizde görünebilecek dört çeşit kod bulunmaktadır.

• HCPCS Kodları: Poliklinik ziyareti sırasında kullanılan malzemeleri ve ilaçları tanımlayan beş rakam. HCPCS, Sağlık Ortak Prosedür Kodlama Sistemidir.
• CPT Kodları: Bir sağlayıcı tarafından gerçekleştirilen prosedürleri veya testleri tanımlamak için beş sayı kullanılır. CPT Mevcut Prosedür Terminolojisini temsil eder. CPT kodları HCPCS'nin bir parçasıdır.
• ICD-9 Kodları: Her tanı ve prosedüre atanan kod sistemi. ICD-9 kodları Uluslararası Hastalıkların Sınıflandırılması, Dokuzuncu Revizyon.
• Gelir Kodları: Yatarak tedavi prosedürünün veya hizmetin yerini ve prosedürle ilişkili dolar miktarını belirleyen sistem. Gelir kodları diğer üç yasaya eklenir ve benzer ücretleri gruplamaya yardımcı olur.

Her EOB'nin dört kodun hepsinin olmayacağını belirtmek önemlidir. Eğer EOB'niz yatarak tedavi talebinde bulunuyorsa, ICD-9 Prosedür Kodları, ICD-9 Tanı Kodları ve Gelir Kodları olacaktır. EOB poliklinik hizmetleri için ise sadece HCPCS, CPT ve ICD-9 Tanı kodlarına sahip olacaktır.

Hizmet yeri: Bu kod ziyaret ettiğiniz tesisi tanımlar. Sigorta şirketiniz, hastane veya acil bakım tesisi gibi belirli bir ortamda gerçekleştirilmedikçe belirli prosedürleri kapsamayabilir.

Şarj miktarı: Bu, sağlayıcınızın sigorta şirketinize fatura ettiği tutardır. Sağlık sigortanız olmasaydı, bunun için ücretlendirilirdiniz.

İzin verilen miktar: Sağlayıcı sigorta şebekenizde bulunuyorsa, sigorta şirketiniz ve sağlık kuruluşunuz tarafından kabul edilen her hizmet için bu tutardır. Bu sütun için bir satır boşsa, sigortanız muhtemelen bu hizmeti kapsamaz.

Kapsanmayan tutar: Bu, sigortanızın bir hizmet için ödeme yapmaması gereken miktardır. Ücrete eşitse, sigortanız muhtemelen bu hizmeti kapsamaz.

Sebep kodu: Bu kod, bir hizmetin neden karşılanmadığını veya bir hak talebinin nasıl işlendiğini açıklar. Neden kodları genellikle ayrı bir sayfada veya EOB tablosundan sonra.

Ödeme veya copay: Her hizmet için ön ödeme yaptığınız sabit tutar. Birçok hizmet için, sorumlu olduğunuz tek tutar budur ve hizmeti aldığınızda muhtemelen ödeme yaptınız. Ödeme, indirilemediğiniz hesaba ait değildir.

indirilecek: Planınızdan önce ödediğiniz tutar, hizmeti kapsar. İndirilemez her hizmet için geçerli olmayabilir. Bazı hizmetler kapsam dahilinde olabilir ve yalnızca bir ödeme için sorumlu olursunuz. Sağlık planınızın kapsamına girmeyen hizmetlerden siz sorumlusunuz ve bu ödemeler, indirilemeyenlere yönelik değildir.

Fayda miktarı veya kapsanan yüzde: Bu, bir ağ sağlayıcısı için sigortanızın kapsamıdır. EOB'lerin tümü bu sütuna sahip değildir, çünkü genellikle şebeke içi sağlayıcılar için belirlenir ve fayda özetinizde açıklanır.

Ödeme miktarı: Sigorta şirketinizin sigorta şirketinize ödeme yapmayı kabul ettiği dolar tutarı. Çoğu durumda, EOB'nizi almadan önce ödeme yaptılar.

Hasta nedeniyle: Sağlayıcıya ödeme yapmakla yükümlü olduğunuz tutar. Miktar, ödemeye eşitse ve zaten ödemişseniz, bu hizmet için masraflar siz ve sigorta şirketiniz tarafından karşılanmıştır.Bu, ödemeden daha fazlaysa veya sağlayıcıya zaten bir ödeme yapmadıysanız, sağlayıcıdan bir fatura beklemeniz gerekir.

Shutterstock aracılığıyla Fayda imajının açıklaması.