Reddedilen Sağlık Sigortası İddialarına İtiraz İçin İpuçları

Tıbbi bakıma ihtiyaç duyduğunuzda, istediğiniz en son şey sağlık sigortanızın karşı karşıya kalması konusunda endişelenmektir. Ne yazık ki, tıbbi iddianız birçok nedenden dolayı reddedilebilir. Neyse ki, sigorta şirketini kararını tersine çevirmek için başvuruda bulunuyorsunuz.

Reddedilen hak talebine itiraz hakkınız, Uygun Bakım Yasası kapsamında genişletildi. Şimdi, sigorta şirketinizin, talebinizin neden reddedildiğini size bildirmesi gerekiyor ve itirazda bulunmak için altı aya kadar vaktin var.

" DAHA: Sağlık sigortanızın planının 5 numaralı iddiası tıbbi iddiayı reddeder.

Bu ipuçlarını izleyerek itirazınızın başarılı olacağı olasılığı en üst düzeye çıkartabilirsiniz.

1. Talebinizin neden reddedildiğini anlayın

Reddedilen bir hak talebi ile mücadele etmeden önce, neden reddedildiğini anlamanız gerekir. Hak talebinizin onaylanması veya reddedilmesi durumunda sigorta şirketi tarafından gönderilen standart bir form olan fayda açıklama (EOB), şirketin kararına nasıl ulaştığını açıklamak için kodlar kullanır. Çoğu EOB, kodlara bir anahtar da sağlayacaktır, böylece ne anlama geldiğini öğrenebilirsiniz. Hak talebinin neden reddedildiğini hala bilmiyorsanız, şirketi arayın ve sorun. Bu bilgilere hakkınız vardır ve sigortacı bunu anlayabileceğiniz şekilde açıklamakla yükümlüdür.

2. Önce kolay problemleri ortadan kaldırın

Bazen iddianız yalnızca yanlış yazılan bir ad, sigorta kimlik numarası veya yanlış hizmet tarihi gibi bir veri girişi hatası nedeniyle reddedildi. Sigorta şirketinizden tüm belgeleri dikkatlice okuyun ve hataları arayın. Eğer bir tane bulursanız, devam etmeden önce sigorta şirketinden bunu düzeltmesini isteyin. Sağlık uzmanınızın bir hatası olsaydı, sorunu düzeltmesini ve hak talebini yeniden göndermesini isteyin.

3. Kanıtlarınızı toplayın

İstediğiniz hizmetlerin tıbbi olarak gerekli olduğunu göstermek için tüm kanıtlara sahip olduğunuzdan emin olun. Tavsiyeler, doktorunuzdan alınan reçeteler ve tıbbi geçmişinizle ilgili her türlü bilgi, hak talebinizin ikinci kez onaylanmasına yardımcı olabilir. Siz veya doktorunuz, sağlık planınızın sağlık politikası bültenine veya aldığınız tedaviye ilişkin kılavuza da başvurmak isteyecektir. Bunlar genellikle sağlık planınızın web sitesi üzerinden çevrimiçi olarak kullanılabilir.

4. Doğru evrakları gönderin

Sigorta şirketinize bir mektup yazmanız gerekebilir. Bunu yaparsanız, talep numaranızı ve sağlık sigortası kartınızdaki numarayı eklediğinizden emin olun. Ancak sigorta şirketinin standart itiraz formunu kullanırsanız, talebiniz daha hızlı işlenebilir. Aldığınız yardımların açıklaması size nasıl karar verileceğini söylemeli veya sigorta şirketinizi doğrudan arayarak nasıl temyiz edileceğini öğrenebilirsiniz.

5. Organize olun

Sigorta şirketinin, tıbbi iddiayı ve müteakip itirazları izlemek için kendi iç sistemi vardır. Fark yaratabilecek herhangi bir ayrıntıyı takip ettiğinizden emin olmak için düzenli bir şekilde organize olmalısınız. Tüm evraklarınızı tek bir yerde saklayın ve sigorta şirketi ile yaptığınız her telefon görüşmesinde dikkatli not alın. Konuştuğunuz kişinin adını ve iş unvanını sorun ve konuşma tarihini ve sonraki adımları bir yere yazın. Ayrıca, “çağrı referans numarası” olarak adlandırılan şeyi sormanız ve bir itiraz gönderildiyse, “belge resmi numarası” nı almanız gerekir. Bu bilgiler, davanızı oluşturmanıza ve konuşacağınız bir sonraki müşteri hizmetleri temsilcisinin, itiraz sürecini ileriye taşımanıza yardımcı olacak tüm gerekli dosyalara erişin.

6. Zaman çizelgesine dikkat edin

Sigorta şirketini bir kereliğine aramak kolaylaşır ve sonra unutun, ama takip etmelisiniz. Takip etmeyi hatırlatmak için bir sistem kurun. Bir müşteri hizmetleri temsilcisi, hak talebinizi yeniden göndereceğini ve işlenecek bir hafta alacağını bildirirse, durumu kontrol etmek için bir hafta içinde geri aramak üzere takviminizde not almanızı sağlar. Şirket, hafif bir baskı uygularsanız, talebinizi boru hattından geçirme olasılığı daha yüksektir.

7. Elçiyi vurma

Hak talebinin reddedilmesi korkutucu. Testlerin veya gerekli prosedürlerin uygulanabilmesi için ön onay bekliyorsanız, daha da kötü olabilir. Ancak, telefonun diğer ucundaki kişinin büyük olasılıkla hak talebinizi reddetmekten sorumlu kişi olmadığını unutmayın. Değerli bir müttefik olabilir, bu yüzden ona nezaket ve saygıyla davranın. Kendini üzüyorsan, durumun hakkında çok endişelendiğini açıkla ama onun suçu olmadığını biliyorsun.

8. Bir sonraki seviyeye götürün

Şimdiye kadar, kararı doğrudan sigorta şirketiniz ile temyiz ediyordunuz. Ancak iddianız ikinci kez reddedilirse, fikrini değiştirmek için bir şansınız daha olabilir. Uygun bakım Yasası, devletlerin tıbbi iddiaların reddedilmesi için harici bir gözden geçirme süreci oluşturmasını gerektirir. Eyaletinizin henüz yeni yönergeleri uygulayıp uygulamadığını görmek için Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezlerini kontrol edin.

9. şeyleri hızlandırmak

Acil tıbbi tedaviye ihtiyacınız varsa, şirketin dahili itiraz sürecinin kendi programını yürütmesini bekleyemeyebilirsiniz. Healthcare.gov, “Standart itiraz sürecinin zaman çizelgesi, hayatınızı ciddi şekilde tehlikeye atacak olursanız veya maksimum işlevi yeniden kazanmanız durumunda hızlandırılmış bir itirazda bulunabilir” diyor. Bu gibi durumlarda, iç ve dış itirazları aynı anda dosyalayın.Bunu kendi başınıza halletmek için çok hastaysanız, doktorunuz sizin adınıza harici bir itirazda bulunabilir.

Shutterstock aracılığıyla sigorta hasar talep formu.